Cycle menstruel et troubles du cycle

Qu'est-ce que c'est ?

Chaque mois, le cycle menstruel prépare l’organisme à une éventuelle grossesse, de la puberté jusqu'à la ménopause.

Il comprend plusieurs phases avec des modifications ovariennes et utérines.
Le contrôle est hormonal : par la FSH (Follicule Stimulating Hormone) et la LH (Luteinizing Hormone) sécrétées par l’hypophyse et par les œstrogènes et la progestérone sécrétés par les ovaires.

Sa durée habituelle est de 28 jours mais il peut être plus long (plus de 35 jours) ou plus court (moins de 25 jours) ou irrégulier. Il commence le premier jour des règles, se termine le premier jour des règles suivantes en absence de grossesse.

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Les différentes phases du cycle menstruel

Ces phases sont caractérisées par des modifications surtout ovariennes (maturation des follicules, sélection du follicule dominant, ovulation puis transformation en corps jaune) et utérines (croissance puis maturation de la muqueuse utérine : l’endomètre). 

On observe successivement :

cycle menstruel
  • La phase de desquamation de J1 à J4 : les règles

    Les règles durent en moyenne cinq jours. Elles résultent de la chute des hormones secrétées par les ovaires en absence de grossesse. 

    La muqueuse utérine dite endomètre va en partie se détacher et s’éliminer sous forme de règles. Il persiste uniquement une zone résiduelle de 0,5 mm d’épaisseur.

  • La phase folliculaire de J5 à J14

    L’ovaire présente de nombreux follicules dans son cortex, contenant chacun un ovocyte. 
    Ce stock d’ovocytes est acquis au cours de la vie fœtale : au 5ème mois de la grossesse, il est environ de 6 millions. Il diminue rapidement à 1 million environ à la naissance et autour de 300 000 à la puberté. Environ 400 vont arriver au stade d’ovulation. 

    Continuellement, des pools de follicules débutent leur croissance. L’ovocyte en parallèle se modifie à l’intérieur du follicule. Il y a plusieurs stades de maturations successifs. 
    Chaque mois, une dizaine de follicules en moyenne terminent leur croissance. 
    Un seul arrivera à maturité complète : le follicule dominant ou follicule de De Graaf, et pourra aller jusqu’à l’ovulation. Il mesure environ 2 cm. Cette dernière étape est controlée par la FSH secrétée par l’hypophyse. Les autres follicules disparaissent au fur et à mesure de la maturation. 

    Au niveau utérin, l’endomètre, sous l’effet des œstrogènes secrétés par les follicules, s’épaissit progressivement.

  • L’ovulation : J14

    Au quatorzième jour du cycle menstruel en moyenne, le follicule mûr va ovuler : il se vide de son contenu et libère l'ovocyte mûri, devenu ovule, qui quitte l'ovaire pour être capté par la trompe.

  • La phase lutéale de J15 à J28

    Le follicule ayant ovulé se transforme en corps jaune sous contrôle de la LH. Le corps jaune va secréter en plus des œstrogènes de la progestérone.  

    Au niveau de l’utérus, sous l’action combinée des œstrogènes et de la progestérone, l’endomètre se transforme pour accueillir une éventuelle grossesse. 

    Si l’ovule rencontre des spermatozoïdes dans la trompe, une fécondation a lieu et un embryon se forme. Il va pouvoir migrer et se fixer dans l’endomètre : on parle d’implantation.
    Une fois implanté, l’embryon envoie des signaux au corps jaune pour qu’il continue sa sécrétion hormonale permettant la poursuite de la grossesse. 

    En absence d'implantation, le corps jaune rentre dans un processus de dégénérescence et stoppe sa sécrétion hormonale. Le cycle se termine et un nouveau s'amorce avec le début de nouvelles règles.

hypothalamus

Le contrôle du cycle menstruel

Le contrôle du cycle menstruel se fait par 2 glandes : l’hypothalamus relié à l'hypophyse par la tige pituitaire, situées à la base du crâne.

Certains neurones de l'hypothalamus libèrent une hormone appelée GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) de façon pulsatile. Celle-ci stimule des récepteurs situés sur l’hypophyse, entrainant la sécrétion de deux hormones dites gonadotrophines, la FSH (Follicule Stimulating Hormone) et la LH (Luteinizing Hormone). 

La FSH, hormone folliculo-stimulante est indispensable au développement des follicules et à la sélection d’un follicule dominant pré-ovulatoire. 
La LH, hormone lutéinisante, permet la formation du corps jaune lors de la 2ème phase du cycle.

Quelques détails sur la sélection du follicule dominant : Rétrocontrôle positif et négatif

En début de cycle, le taux croissant de FSH va permettre à un pool de follicules de terminer leur croissance. Il existe un seuil de FSH au-dessous duquel aucune stimulation ne se produit. Les taux de FSH sont initialement inférieurs à ce seuil, mais augmentent lentement jusqu’à ce que le seuil soit franchi. Dès lors le follicule est stimulé vers une croissance active. Chaque follicule a un seuil différent. Plusieurs jours de croissance sont nécessaires avant que les follicules commencent à produire les œstrogènes, sécrétés dans le flux sanguin. 

Une régulation du taux de FSH est nécessaire pour ne sélectionner qu’un seul follicule. 
Les taux croissants d’œstrogènes sécrétés par les follicules en croissance entrainent un rétrocontrôle négatif de la FSH, freinant ainsi sa sécrétion par l’hypophyse. Ce rétrocontrôle précis de la production de FSH par les œstrogènes produits par les follicules est essentiel. D’autres molécules interviennent comme l’inhibine. 

Seul le follicule le plus réceptif à la FSH survit, retirant ainsi l’apport nécessaire aux autres follicules en compétition, et devient le follicule dominant. Les autres follicules disparaissent. 

Proche de l'ovulation, le follicule dominant produit rapidement des taux croissants d’œstradiol. Lorsque l'estradiol se maintient à un certain taux pendant 48 heures, le rétrocontrôle va s’inverser et devenir positif. Il se produit alors une décharge massive de FSH mais surtout de LH par l’hypophyse. Cette décharge de LH entraine l’ovulation généralement 36 heures après.  

Après l'ovulation, le corps jaune va secréter la seconde hormone ovarienne, la progestérone, dont les taux augmentent rapidement. Il y a un rétrocontrôle à nouveau négatif sur la sécrétion de FSH.
En absence de grossesse, le corps jaune va disparaitre, les taux d’œstrogènes et de progestérone chutent, ne freinant plus la FSH qui va pouvoir ré-augmenter en début de cycle suivant. 

Modifications physiques et émotionnelles 

De nombreuses femmes ressentent des modifications au niveau de leur corps, physiques et psychologiques durant leur cycle menstruel. Ceci est dû aux variations hormonales.

Pertes vaginales

Celles-ci sont liées aux modifications de la glaire cervicale. 
En première partie de cycle, sous l’effet des œstrogènes, la quantité des sécrétions augmente pour atteindre son maximum au moment de l’ovulation. La glaire est alors transparente et filante. Son rôle est d’aider les spermatozoïdes à se déplacer.

En deuxième partie de cycle, sous l’effet de la progestérone, la glaire devient moins abondante et plus compact pour empêcher le passage des spermatozoïdes dans l’utérus.

Syndrome pré-menstruel

Quelques jours avant les règles, certaines femmes peuvent ressentir des troubles physiques : tensions dans les seins, maux de ventre, maux de tête, fatigue, nausée… 
Il peut également exister des troubles psychologiques comme une sensation d’irritabilité ou de dépression.
Les signes sont très variables selon les patientes et peuvent être très invalidants. 

Température corporelle

La température augmente légèrement pendant et après l’ovulation : de 0,2° à 0,5 °C.
Cette différence de température, ainsi que la modification des pertes vaginales peuvent aider à déterminer la période d’ovulation. 

hausse température femme
absence de règles menstruations

Troubles du cycle : Absence de règles

L’absence de règles est nommée aménorrhée.
Elle peut être primaire si les règles n’ont jamais débuté à de l’âge de 15 ans ou 3 ans après le début de la puberté. Elle peut alors parfois s’associer à un retard pubertaire complet ou partiel. 
Elle est dite secondaire si les règles ont bien débuté à la puberté mais se sont arrêtées après depuis plus de 6 mois. Elle est beaucoup plus fréquente que l’aménorrhée primaire.

Un interrogatoire et un examen clinique ciblés sont nécessaires pour rechercher la cause. 
On pourra s’aider d’un bilan hormonal et d’une échographie pelvienne dans un premier temps. Un test à la progestérone pourra aussi aider. Il consiste à prendre pendant 10 jours de la progestérone. Il est dit positif si des saignements surviennent dans les 2 jours suivants l’arrêt.

Quelles sont les causes ? 

Le problème peut se situer à différents niveaux : 
    • Central (au niveau de l’hypothalamus ou de l’hypophyse, système de commande du cycle menstruel) 
    • Périphérique (au niveau des ovaires notamment, ou plus rarement au niveau de l’utérus ou du vagin)
Il faut dans tous les cas, dans un premier temps, être sûr de l’absence de grossesse. 

En cas d’atteinte centrale, le taux d’œstrogènes est bas associé à un taux de gonadotrophines (FSH) anormalement bas. 

La cause peut être congénitale (génétique) ou acquise (suite à un traumatisme, un traitement, une inflammation, une tumeur bénigne le plus souvent…). La cause peut être aussi fonctionnelle, liée à un déséquilibre de la balance énergétique (défauts d’apports en calories ou graisses ou excès de dépenses). Enfin, l’axe hypothalamo-hypophysaire peut être freiné par un excès de prolactine, hormone de la lactation pouvant s’accompagner d’écoulements mammaires.

Une cause fréquente est l’hyper-androgénie (excès d’androgènes notamment de testostérone). 
Elle peut se manifester par une séborrhée (sécrétion excessive de sébum par la peau), une acné, une pilosité excessive notamment dans des zones plutôt habituellement masculines (visage, torse…), une perte de cheveux et à plus fortes doses une virilisation de la carrure et de la voix. 
L’origine est souvent ovarienne dans le cadre d’un syndrome des ovaires micro-polykystiques (SOPK). C’est la cause la plus fréquente de troubles de l’ovulation, touchant environ 10% des femmes. 
Il se définit par la présence de 2 de ces 3 critères : aménorrhée ou cycles longs et irréguliers ; hyper-androgénie ; signes échographiques évocateurs. 
Il s’accompagne souvent d’une résistance à l’insuline qui augmente à plus long terme le risque terme cardio-vasculaire, surtout en cas d’obésité associée.
Plus rarement, les androgènes peuvent être sécrétés en excès par les surrénales (blocs enzymatiques ou lésion secrétante) ou par une tumeur ovarienne. 

L’aménorrhée peut résulter également d’une insuffisance ovarienne prématurée. Dans ce cas, le taux d’œstrogènes est bas mais celui de FSH est très élevé. Des bouffées de chaleur ou sueurs nocturnes peuvent s’associer. Un bilan sera réalisé pour en déterminer l’origine.

En cas de bilan hormonal normal, il faudra vérifier l’absence de lésions utérines cicatricielles surtout après une chirurgie (synéchies…). Beaucoup plus rarement, si l’aménorrhée est primaire, il peut s’agir d’une malformation utérine ou vaginale (imperforation de l’hymen, cloison vaginale transverse, aplasie utérine…).

La prise en charge sera individualisée et adaptée à la cause de l’aménorrhée.

Troubles du cycle : Hémorragies génitales

Les hémorragies génitales correspondent à des pertes de sang provenant de l’appareil génital féminin. 
En principe, les pertes de sang ne sont qu’au moment des règles :  de moins de 80 ml en quantité et de moins de 7 jours en durée. 

On distingue les saignements qui ont lieu en dehors des règles (métrorragies) de ceux qui ont lieu pendant les règles (règles anormalement abondantes en durée et/ou en quantité = ménorragies). Ils peuvent être associés. 

Quelles sont les causes ? 

Leur origine peut être basse (vulve, vagin, col de l’utérus) ou plus fréquemment haute (utérus). Les saignements utérins peuvent être hormonaux, ou en lien avec une pathologie de l’endomètre (la muqueuse de l’utérus) comme un polype, une pathologie du myomètre (le muscle de l’utérus) comme des fibromes ou encore une pathologie des trompes.
Parfois ces saignements peuvent être dus à des problèmes de coagulation du sang, souvent associés à des saignements d’autres organes. 

L’interrogatoire et l’examen clinique peuvent permettre d’orienter le mécanisme. Des examens complémentaires (bilan sanguin, échographie pelvienne…) sont souvent nécessaires pour préciser la cause exacte.   

La complication la plus courante est l’anémie par manque de fer plus ou moins prononcée.
La prise en charge dépendra de la cause retrouvée. 

Hémorragies génitales
Trouble du cycle

Troubles du cycle : Cycles trop courts ou trop longs 

La durée moyenne du cycle est de 28 jours. 

On parle de cycles courts en dessous de 21 jours. 
La première partie du cycle est alors raccourcie avec une ovulation précoce. 

Les cycles sont dits longs au-dessus de 35 jours (Oligoménorrhées). 
Plusieurs causes existent, notamment le syndrome des ovaires micro-polykystiques (cf plus haut).

Troubles du cycle : Règles douloureuses

On parle de dysménorrhées lorsque les règles s’accompagnent de douleurs au ventre. 

Ces douleurs apparaissent souvent dès les premiers règles. Le traitement consiste généralement à commencer une contraception hormonale, éventuellement associée à un anti-inflammatoire.

Elles sont parfois en lien avec des pathologies sous-jacentes comme l’endométriose, l’adénomyose ou les fibromes. 

On peut également avoir une gêne au bas-ventre lors de l’ovulation. Ceci est tout à fait bénin.

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