Cancer du sein

Epidémiologie

48763 nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués chaque année en France. C'est le premier cancer de la femme soit 31% des cas de cancer chez la femme. L’incidence a augmenté de 1,4% par an en moyenne entre 1980 et 2012 mais a diminué de 1,5% par an entre 2005 et 2012.

Première cause de décès par cancer chez la femme (18,8%) et première cause de décès prématuré entre 45 et 64 ans.

La mortalité a diminué de 1,5% par an entre 2005 et 2012. Cette évolution est due a l’amélioration des thérapeutiques et au dépistage par mammographie. Ainsi le taux de survie relative à 5 ans est de 85%.

Facteurs de risque du cancer du sein

Il existe différents facteurs de risque, on distingue ceux clairement établis de ceux controversés.

Facteurs de risque clairement établis :

• Age : rare avant 30 ans, forte augmentation de l’incidence entre 35 et 50 ans avec un pic entre 60 et 69 ans puis diminution modérée après 80 ans.
• Antécédent personnel de cancer du sein
• Antécédents familiaux de cancer du sein précoce (2 apparentés au premier degré avec un cas avant 40 ans). 5 à 10% des cancers du sein surviennent dans un contexte de prédisposition héréditaire.
• Prédisposition génétique : gènes BRCA 1 et 2, p53, PTEN.
• Age aux premières règles inférieur à 12 ans, absence de grossesse, âge de la première grossesse supérieur à 35 ans, ménopause après 55 ans, obésité post ménopausique.

Facteurs de risque controversés :

• Contraception orale: impact faible, ne remettant pas en cause sa prescription car la balance bénéfice-risque est favorable, diminue risque de cancer de l’ovaire.
• Traitement hormonal substitutif (THS) : risque augmente durant la période d’utilisation et les 5 ans suivant son arrêt, risque différent selon les traitements. Selon l’étude E3N réalisée en France le risque est multiplié par 1,8 en cas de THS combiné utilisant des progestatifs de synthèse et le risque n’est pas augmenté en utilisant des estrogènes transdermiques et de la progestérone naturelle micronisée.
• Alimentation : résultats discordants des études MAIS l’alcool est un facteur de risque reconnu

Histoire naturelle du cancer du sein

95% des tumeurs du sein sont des carcinomes canalaires, débutant dans les canaux galactophoriques, ou des carcinomes lobulaires débutant dans les lobules. Le cancer du sein est d'abord local et appelé carcinome in situ. A ce stade il se cantonne au canal ou au lobule, il n’a pas traversé une barrière appelée membrane basale qui le sépare des vaisseaux lymphatiques et des vaisseaux sanguins.
Le carcinome in situ peut être considéré comme un précancer et son pronostic est bon.

Lorsque les cellules cancéreuses traversent cette membrane basale le cancer devient infiltrant et peut donner des métastases. En effet, de façon naturelle le sein se draine dans les vaisseaux lymphatiques qui passent dans l’aisselle et vont se jeter dans des veines à destination du cœur. Lors d’un cancer du sein certaines cellules cancéreuses peuvent suivre ce chemin. Une fois au cœur, elles sont envoyées, via le réseau artériel, vers d’autres organes (poumon, foie, os, cerveau) dans lesquelles elles vont se développer.
Cette nouvelle tumeur cancéreuse située à distance du sein est appelée métastase. Ces métastases sont donc responsables de la généralisation secondaire du cancer. Le « vrai » cancer du sein est donc le cancer infiltrant.

Le pronostic du cancer est lié à plusieurs paramètres

Critères cliniques et morphologiques

• Taille de la tumeur : facteur fondamental, le risque métastatique augmente avec la taille de la tumeur. Celle-ci permet de définir le choix du traitement local (mastectomie ou tumorectomie) et d’une chimiothérapie.
• Envahissement ganglionnaire : le risque métastatique est d’autant plus élevé que le nombre de ganglions envahis est élevé.
• Age et statut ménopausique: plus la patiente est jeune et plus le pronostic est grave.
• Signes inflammatoires : facteur de mauvais pronostic.

Critères liés à l’histologie de la tumeur (nature des cellules tumorales)

• Expression de récepteurs hormonaux : 70% des cancers du sein sont hormonodépendants, il s’agit d’un facteur de bon pronostic permettant d’adjoindre une hormonothérapie efficace.
• Grade SBR : évalue l’activité proliférante de la tumeur et classe de 1 à 3.
• Cinétique cellulaire : KI 67 et phase S. plus la cinétique de prolifération est élevée moins bon est le pronostic.
• Expression de l’oncogène HER 2/NEU : environ 20% des cancers sont HER2+ et il existe un traitement ciblant spécifiquement ces tumeurs (Erceptine).

Classification TNM anatomopathologique
des cancers du sein

Tis : carcinome in situ
T 1 : taille inférieure ou égale à 2 cm
T2 : taille entre 2 et 5 cm
T3 : taille supérieure à 5 cm
T4 : extension à la paroi thoracique (a), à la peau (b), aux deux (c), inflammatoire(c)
N0 pas de ganglion envahi
N 1 : 1 à 3 ganglions envahis
N2 : 4 à 9 ganglions envahis
N3 : plus de 10 ganglions envahis ou présence d’un ganglion sus-claviculaire
MO pas de métastase et M1 présence de métastase
Une classification en stades de 0 à 3 peut être réalisée en fonction du TNM.

Diagnostic

Le cancer du sein est très souvent asymptomatique. Le diagnostic peut être évoqué dans plusieurs situations :

• Autopalpation d’une boule dans le sein.
• Palpation par le médecin d’un nodule mammaire.
• Mammographie et ou échographie mammaire.
• Plus rarement un écoulement mammaire ou une douleur mammaire.

Afin de confirmer le diagnostic de cancer du sein il faut réaliser une biopsie. Celle ci peut être réalisée en se guidant soit par mammographie (Mammotome), soit par échographie, soit plus rarement par IRM. Seule la biopsie et l’examen anatomopathologique peut affirmer la présence d’un cancer du sein.

Lorsque le diagnostic est posé, dans certains cas, un bilan d’extension est réalisé afin de rechercher un envahissement ganglionnaire axillaire ou la présence de métastases. Ce bilan repose sur l’échographie axillaire et hépatique, une radiographie ou scanner thoracique, une scintigraphie osseuse et dans certain cas un scanner TEP peut être proposé.

Des marqueurs sériques peuvent être dosés dans le sang afin de suivre l’évolution de la maladie (CA 15.3 et ACE). Leur utilité est discutée

Les Traitements du cancer du sein

Il faut distinguer le traitement locorégional qui soigne le sein et le traitement général qui vise les métastases.
Le traitement local repose sur :

• Chirurgie permettant l’exérèse de la tumeur et l’exploration des ganglions de l’aisselle. En fonction de la taille tumorale il sera réalisé soit une mastectomie soit une tumorectomie associée ou non au curage axillaire ou recherche d’un ganglion sentinelle axillaire.
• Radiothérapie : elle complète le traitement chirurgical et permet de diminuer le risque de récidive locale. Elle est réalisée environ un mois après la chirurgie le temps de la cicatrisation, de façon systématique après une tumorectomie et plus rarement après mastectomie. La radiothérapie se déroule sur 5 semaines à raison d’une séance par jour 5 jours par semaine.

Le traitement général repose sur la chimiothérapie.
L’objectif est de traiter les métastases (chimiothérapie adjuvante) et dans certains cas de réduire le volume de la tumeur mammaire avant la chirurgie chimiothérapie néo-adjuvante). Le cancer du sein, s'il est dépisté assez tôt et bien pris en charge, a un bon pronostic.